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Teoria dos acidentes

Teoria dos acidentes – acidentes são sempre indesejados, e boa dose do esforço das organizações modernas é voltada no sentido de evitá-los. Já vimos diversos artigos sobre acidentes e técnicas de análise e prevenção, aqui no Blogtek, e hoje abordaremos os modelos teóricos que foram desenvolvidos desde a Revolução Industrial para explicar, entender e buscar evitar os acidentes. Para ser sempre informado dos novos artigos do Blogtek, sobre este e outros Items, cadastre seu e-mail aqui ao lado, em Assine o Blogtek. SEU E-MAIL NÃO SERÁ USADO POR TERCEIROS.

Teoria dos acidentes – teoria da propensão ao acidente

Em 1919, dois estudiosos, Greenwood e Woods, analisaram os acidentes ocorridos em uma fábrica de munições na Inglaterra, e ao perceberem que as ocorrências não eram homogeneamente distribuídas entre os trabalhadores, entenderam que os acidentes tinham causa única, a qual era basicamente humana – haveria um grupo de indivíduos com maior propensão ao acidente (leia mais).

Teoria dos acidentes – teoria do Dominó

Teoria dos acidentes - dominó

Teoria dos acidentes – dominó

Da visão que atribuía os acidentes unicamente à falha humana, e de determinado grupo de trabalhadores, evoluiu-se para as teorias sequenciais, que ainda mantinham a posição de causa única, mas com desdobramentos sequenciais. Heinrich, pioneiro da segurança industrial nos EUA na década de 30, desenvolveu a teoria do Dominó: segundo esta teoria, a causa era única, porém atuava na forma de uma sequência de dominós caindo sucessivamente. Uma falha leva a outra, posteriormente à outra, até ocorrer o acidente.

Na visão da Teoria do Dominó, e este foi o maior alvo das críticas a esta teoria, a maioria das falhas eram humanas: surgiu daí a expressão “ato inseguro” e “condição insegura”. Segundo Heinrich, 88% dos acidentes eram decorrentes de atos inseguros. Neste viés, a prevenção de acidentes passa basicamente pela sensibilização, persuasão, conscientização, e controle hierárquico.

Teoria dos acidentes – modelo epidemiológico

Este modelo, como o nome indica, estabelece um paralelo entre a ocorrência de acidentes e a extensão de uma doença em uma população (epidemia). Coincidentemente, foi inicialmente apresentada em 1949 por John Gordon, médico epidemiologista em Harvard.

Este modelo teve o mérito de passar a enxergar o acidente não como obra do acaso, mas fruto de fatores previsíveis. O modelo epidemiológico preconiza a abordagem de dois pontos essenciais para a prevenção do acidente: o primeiro aspecto consiste em isolar as tarefas ou situações perigosas (tipo, isolar o paciente infectado) – seria, por exemplo, atuar a nível da segurança intrínseca da TAREFA. O outro seria colocar ou reforçar as barreiras protetoras (na medicina, seriam as vacinas e/ou remédios), de forma a bloquear erros ou violações – seria no caso atuar sobre o AGENTE (trabalhador).

Teoria dos acidentes – modelo do período de incubação

Teoria dos acidentes – man-made disasters

É também denominada visão sócio-técnica: devido à evolução dos sistemas produtivos, a visão tecnicista acaba sendo reduzida e com viés parcial, não conseguindo abarcar a complexidade sistêmica. Os acidentes ocorrem por haver uma fonte de energia (perigo) com alto poder destrutivo, ligada a processos de desinformação. As falhas de comunicação entre as diversas áreas envolvidas facilitariam, do ponto de vista organizacional, a existência de um perigo, incubado, até o momento eventual de sua transformação em um acidente de fato.

Este conceito foi introduzido por Barry Turner, em seu livro “Man-made disasters”, sub-título: A falha da previsão, em 1978.

Devido ao período de incubação, segundo Turner, na maioria dos desastres ou acidentes em larga escala, as vítimas NÃO são responsáveis por causar o acidente, ou, se são, apenas contribuem como o último elo da corrente.

Teoria dos acidentes – teoria dos acidentes normais

Teoria dos acidentes

Teoria dos acidentes

Charles Perrow, sociólogo de Yale, escreveu um livro em 1984, “Normal acidentes – Living with High-Risk Technologies”, em que afirmava que os sistemas tecnológicos altamente complexos da sociedade atual (tráfego aéreo, plantas químicas e refinarias, plantas nucleares) são constituídas com sistemas tão complexos e interligados, cujas múltiplas falhas são tão imprevisíveis e inesperadas que acidentes são inevitáveis. A fonte de inspiração para Perrow foi o acidente da usina nuclear de Three Mile Island. Perrow afirmava que a complexidade dos sistemas era tamanha, que falhas não poderiam ser evitadas, ainda que houvesse eventos similares anteriores, pois o alinhamento das mesmas causas é altamente improvável. E, de fato, logo após a publicação de seu livro, ocorreu o desastre de Chernobyl em 1986.

Teoria dos acidentes – acidentes organizacionais

James Reason, psicólogo inglês, em seu livro de 1997, “Managing the Risks of Organizational Accidents”, desenvolveu o modelo do queijo suíço, já abordado aqui no Blogtek (Análise da Causa Básica).

Análise de Causa Básica: diagrama do queijo suíço

Análise de Causa Básica: diagrama do queijo suíço

Os acidentes organizacionais tem causas múltiplas, envolvendo trabalhadores, operações e tarefas muito diversificadas e complexas. No entanto, ao contrário da teoria dos acidentes normais, utilizou uma visão militarista, criando diversas barreiras defensivas no sistema. As falhas seriam trajetórias em que o acidente consegue vencer os sucessivos “furos” das camadas defensivas (daí o nome de queijo suíço). Neste aspecto, para evitar que o acidente possa percorrer esta trajetória, Reason defende dois pontos essenciais: a redundância (diversas camadas de proteção) e a diversidade (diferentes formas de proteção).

Reason advoga fortemente contra a ideia de que a principal causa dos acidentes seja atribuída a fatores humanos. Segundo ele, o chamado erro humano é uma consequência, e não uma causa para os acidentes.

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Stonner

Rodolfo Stonner, Engenheiro Mecânico pela UFRJ, atuou como Engenheiro de Equipamentos Sênior da Petrobras, e foi Gerente de Construção e Montagem das Obras Extramuros da Refinaria Abreu e Lima (RNEST), em Pernambuco. Atualmente aposentado, é consultor e instrutor nas áreas de Gerenciamento de Projetos e Gestão da Manutenção, e está atuando com a Deloitte na implantação do PMO para a Refinaria de Talara, Peru. Gosta de lecionar, trocar experiências e conhecimentos, é certificado como PMP (Project Management Professional) e RMP (Risk Management Professional) pelo PMI, e CRE (Certified Reliability Engineer) pela ASQ.

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