Liderança e Gestão

Comente 27.01.20 849 Visualizações Imprimir Enviar
Metodologia HEMP – Hazard, Effect and Management Process – BOWTIE

Bowtie – hoje temos o prazer de publicar mais um artigo do engenheiro João Mosquim, colaborador do Blogtek e administrador de alguns dos mais atuantes grupos de WhatsApp sobre Gerenciamento de Projetos e Gestão da Manutenção. Como sempre, um artigo com forte base teórica, porém ilustrado com casos reais. Se você quiser ser notificado dos próximos artigos, cadastre seu e-mail aqui ao lado, em Assine o Blogtek! SEU E-MAIL NÃO SERÁ USADO POR TERCEIROS.

Bowtie – Introdução

A metodologia de Gestão de Riscos HEMP – Hazard, Effect and Management Process, comumente chamada de BOWTIE, devido semelhança gráfica com uma gravata borboleta, foi desenvolvida pela SHELL nos anos 90. Ela está baseada no conceito dos diagramas lógicos de causa e efeito, muito usados na área de elétrica e instrumentação e nas camadas de proteção pertinentes.

A maneira de apresentação em forma de gravata borboleta facilita a visualização das fontes primárias dos riscos, as camadas de proteção preventivas, o evento em si, as camadas de proteção mitigadoras e os riscos.

Bowtie – Conceitos iniciais

O gerenciamento de riscos tornou-se peça fundamental na gestão de uma organização, pois esta sofre influências de fatores internos e externos, que podem impactar sua sustentabilidade.

Risco é definido pela norma NBR ISO 31000:2018, como o efeito da incerteza nos objetivos, ou seja, as decisões são tomadas nesse ambiente de incertezas.

É muito comum, quando se menciona o gerenciamento de riscos, focar nos seus processos, como mostra a figura abaixo:

Bowtie
Bowtie – processos de gestão de riscos

Ocorre que, como mostra bem a norma NBR ISO 31000:2018, para o gerenciamento de riscos, é necessário que a organização trabalhe os Princípios, a Estrutura e os Processos, de maneira integrada.

Existem no mercado diversas ferramentas e técnicas que auxiliam no gerenciamento dos riscos, como mostra muito bem a norma NBR-ISO 31010.  Dentre essas técnicas, uma que vem obtendo grande destaque, é a HEMP – Hazard, Effect and Management Process, chamada de BOWTIE, que será discutida neste artigo.

Esta metodologia procura trabalhar o risco, desde a sua origem, a sua fonte, separa bem as medidas de prevenção das medidas de mitigação e a identificação das barreiras existentes ou necessárias. Desta maneira, traz uma visão ampla do gerenciamento dos riscos.

Bowtie – o acidente na plataforma Piper Alpha

Histórico

A plataforma Piper Alpha operada pela Occidental Petroleum entrou em operação em 1976, para a produção de petróleo. Ficava no Mar do Norte, a 190 km da cidade de Aberdeen, na Escócia. Em seguida foi convertida para a produção de gás.

No dia 6 de julho de 1988 ocorreram algumas explosões, provocando a morte de 167 pessoas, incluído 2 tripulantes de um navio de resgate. Apenas 61 trabalhadores conseguiram escapar e sobreviveram.

Fonte do evento catastrófico

A bomba que estava em operação desarmou e foi dado partida na segunda bomba. Ocorre que esta estava em manutenção e a válvula de alívio da linha de descarga da bomba havia sido removida. Os serviços não haviam sido concluídos no turno e não houve uma correta passagem de serviços. Ao colocar esta bomba em operação, correu o vazamento de gás.

Sequência catastrófica de eventos

Evento 1 – Primeira explosão – Vazamento de gás pelo flange cego da válvula de alívio, que havia sido retirada para manutenção, de sistema de bombeamento de gás/condensado na plataforma, que encontra uma fonte de ignição.

Evento 2 – Segunda explosão – a primeira explosão fez com que o riser da plataforma Tartan, que bombeava gás, rompesse, provocando a segunda explosão, atingindo a sala de controle e deixando-a fora de operação,

Evento 3 – Terceira explosão – rompimento do manifold de gás seguida de explosão

Evento 4 – Quarta explosão – rompimento de riser de gás, de outra plataforma, que continuava a bombear gás para a plataforma Piper Alpha seguida de explosão e destruição do convés.

Fontes do evento

a – Manutenção de uma válvula de alívio de um sistema de bombeio.

b – Não bloqueio e sinalização de energias perigosas.

c – Serviços não concluídos no turno.

d – Falha na passagem dos serviços/situação atual da manutenção.

e – Partida de equipamento, sem condições operacionais.

Bowtie – barreiras ou salvaguardas

Um grande acidente nunca é o resultado de uma única causa isolada, mas a combinação de falhas em cadeia, como mostra a figura abaixo (leia mais em Teoria dos Acidentes)

Bowtie
Bowtie – sequência de falhas

O gerenciamento de riscos no Bowtie está baseado nessa figura, pois procura identificar e tratar as fontes dos riscos, as barreiras de prevenção existentes ou necessárias, o evento em si. Após a ocorrência do evento, as medidas mitigadoras, para que se minimize as consequências.

Análise das Camadas de Proteção – LOPA (Layer of Protection Analisys)

Para um bom e correto entendimento da metodologia Bowtie, é preciso conhecer os conceitos da metodologia para análise quantitativa de riscos, chamada LOPA – Layer of Protection Analisys – Análise das Camadas de Proteção.

Como pode ser verificado na figura a seguir, todo sistema operacional ao ser projetado, já incorpora algumas camadas de proteção. O estudo de LOPA analisa se estas camadas independentes de proteção são suficientes para que se atenda objetivo. Caso o objetivo não esteja sendo atingido, novas camadas são incorporadas, tanto na fase de prevenção, como na fase de mitigação (leia mais em Gerenciamento de Alarmes).

Bowtie - LOPA
Bowtie – LOPA

No exemplo relacionada a área de instrumentação, mostra algumas camadas possíveis e a diferença entre as medidas de prevenção e as medidas de mitigação.

Outro exemplo de Camadas de Proteção são as medidas de prevenção apresentadas pela Norma Regulamentadora NR-10, bem como as demais NRs.

Após essa rápida explanação, é possível discutir a metodologia BOWTIE.

Bowtie – Metodologia HEMP: Hazard, Effect and Management Process

Essa metodologia desenvolvida nos anos 90 pela Shell, tem como base os diagramas de causa e efeito muito usados pela engenharia, principalmente elétrica e instrumentação.

No lado esquerdo do diagrama de Bowtie, está o estudo da árvore de falhas, no centro, o evento em si e no lado direito, a árvore de eventos. A metodologia BOWTIE, permite que se trabalhe tanto a análise/avaliação qualitativa ou quantitativa dos riscos.

Este é um exemplo de como se constrói um diagrama lógico de uma Árvore de Falhas (FTA), em que as diversas falhas levam ao evento topo.

Bowtie - FTA
Bowtie – FTA

E no lado direito, a arvore de eventos (acontecimentos) e as diversas consequências associadas.  No caso do exemplo, uma árvore de eventos quantitativa.

Bowtie - árvore de eventos quantitativa
Bowtie – árvore de eventos quantitativa

Dessa junção da árvore de falhas, do evento topo, da árvore de eventos, consequências, nasceu a metodologia HEMP/Bowtie, como ilustra a próxima figura.

Bowtie - diagrama
Bowtie – diagrama

E no estudo são incorporados a análise da árvore de falhas, os controles existentes ou necessários (barreiras de prevenção) para a prevenção do evento e no lado direito, a árvore de eventos (barreiras de mitigação) e as consequências. Como mostra a figura seguinte, para cada barreira é realizada avaliação do nível de prevenção e/ou mitigação do risco. O equilíbrio, em situação normal de governança entre o risco, o desempenho e o custo, devem ser buscados. Assim, a análise ALARP (As Low as Reasonable Pratical – tão baixo quanto seja razoavelmente praticável).

Bowtie - avaliação dos riscos
Bowtie – avaliação dos riscos

Bowtie – conclusão

A metodologia HEMP/Bowtie permite uma visão global do evento, desde as fontes das causas, até as consequências e de fácil visualização.

O modelo de construção do diagrama facilita a identificação das fontes dos riscos, das barreiras de prevenção, do evento topo em si, das barreiras de mitigação e as consequências.

Trabalha muito bem a distinção entre ações de prevenção ao risco/evento e as ações de mitigação.

Pode ser usado tanto na análise/avaliação qualitativa como a quantitativa de riscos.

Facilita a identificação de pontos frágeis na cadeia do evento.

Facilita o trabalho em equipe e fomenta a sinergia do grupo.

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João Mosquim

Eng. João Carlos Mosquim Eng. Civil (PUCC) e Terminais e Oleodutos (Universidade Petrobras), Formado pela Academia de Formação de Instrutores de Gerenciamento de Projetos (AFIGP-PMI-SP). Certificação Project Management Professional (PMP), Pós-Graduação MBA (FGV), especialização em Controle Total da Qualidade (Unicamp). Professor MBA (Abraman/Pragma Academy) da Universidade Brasil, nas disciplinas Gestão de Riscos e Gestão de Projetos. Ministra cursos abertos e in company nas áreas de Gestão de Riscos, Projetos, Paradas e Ativos. Experiência profissional de 35 anos na indústria. Voluntário: Examinador no Prêmio Nacional da Qualidade, Mentor no PMI-SP, Avaliador do Sistema de Gestão Integrado na Petrobras/refino, na Associação Brasileira de Manutenção e Gestão de Ativos (ABRAMAN). Membro do Conselho Deliberativo da ABRAMAN e Secretário na ISA Campinas Section (International Society of Automation) Autor dos livros S. Exa., O Prazo, Gerenciamento de Paradas de Manutenção e Estórias e brincadeiras do Tio Carlinhos CV Lattes: http://lattes.cnpq.br/1333021034724252

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