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Falhas Humanas

Stonner 9 Comentários 01.09.14 7271 Vizualizações Imprimir Enviar

Falhas humanas: à medida em que máquinas e equipamentos evoluem cada vez mais em confiabilidade e sofisticação, a quantidade de acidentes, em números absolutos, decresce. Porém, o percentual de falhas atribuídas a falhas humanas aumenta cada vez mais. Apesar do velho adágio de que “Errar é Humano”, isto não significa que devemos nos conformar com este fato. Há como investir na “Confiabilidade Humana”.  Se você quiser ser notificado dos próximos artigos, cadastre seu e-mail aqui ao lado, em Assine o Blogtek! SEU E-MAIL NÃO SERÁ USADO POR TERCEIROS.

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Falhas Humanas – conceitos

O dicionário Michaelis  elenca, dentre diversas definições para erro, as seguintes:

erro 
sm 1 Ato de errar. 2 Equívoco, engano. 3 Inexatidão. 4 Uso impróprio ou indevido. 5 Apartamento da honestidade ou da justiça. 6 Desregramento, mau comportamento. 7 Conceito equívoco ou juízo falso. 8 Doutrina falsa. 9 Culpa, falta. 10 Prevaricação. 11 Abuso. 12 Tip Tudo o que não confere com o original. 13 Em técnica, designa todas as pequenas diferenças residuais do valor exato, devidas a defeitos inevitáveis dos instrumentos.

O Dicionário Online de Português  assim define erro:

Significado de Erro

s.m. Opinião, julgamento contrário à verdade: cometer erro.
Falsa doutrina; opinião falsa: o erro dos heresiarcas.
Engano, equívoco: erro de cálculo.
Imperícia: foi um erro essa intervenção.
Metrologia Diferença entre o valor exato de uma grandeza e o valor dado por uma medição.
S.m.pl. Desregramentos, desvarios no proceder: erros da juventude.

Na realidade, além da diversidade de erros, há diferentes classificações para erros.

Falhas Humanas – classificações

Inicialmente, os erros podem ser divididos em dois grandes grupos: Não intencionais e Intencionais.

Erros Humanos – não intencionais

Erros inadvertidos (deslizes, lapsos – em Inglês: slips)

Falhas na execução das ações necessárias (leitura errada de um instrumento, acionar um botão errado, não desligar um aparelho, etc.). São erros baseados na Habilidade, sendo frequentes em tarefas contínuas e repetitivas, usualmente sem feedback, ou seja, os desvios não são notados, a menos que ocorra um evento de maior gravidade. Raramente são eliminados através da formação dos trabalhadores.

Erros técnicos (em Inglês: mistakes)

Oriundos de decisões equivocadas (e não omissões, como no caso anterior) ou erros de discernimento, que podem ser baseados em Procedimentos, quando os procedimentos não contemplam todos os aspectos de uma situação, ou as instruções são dúbias e não claras. Os erros técnicos podem ser baseados em Conhecimentos, quando há procedimentos claros, mas não os trabalhadores não têm capacidade de absorver o conteúdo dos procedimentos.

Erros Humanos – intencionais (violações)

Erros deliberados (sabotagem)

Falha executada com conhecimento de causa, com nítido intuito de provocar danos e prejuízos.

Infrações

Não cumprimento de procedimentos conhecidos, por comodidade, preguiça ou urgência.

Falhas Humanas – exemplos

Erro inadvertido: motorista habituado a dirigir carros com câmbio automático, aluga um carro com câmbio manual, se esquece de pisar na embreagem ao parar no sinal, e o carro “morre”.

Erro técnico: ao detectar pressão alta em um vaso, o operador aciona uma válvula errada, e, ao invés de aliviar a pressão, aumenta a pressão, levando à abertura da PSV

Sabotagem: operário insatisfeito devido à sua demissão verte areia no cárter de um equipamento, visando causar prejuízo.

Infração: para evitar um caminho muito longo, motorista faz um pequeno trecho em contramão.

Falhas Humanas – percentuais de falhas

Percentual de Falhas Humanas

Percentual de Falhas Humanas

Iremos abordar assuntos correlacionados em próximos artigos do Blogtek: Generic Error Modelling System (GEMS)  e mecanismos Poka-Yoke. Para manter-se informado sobre os próximos artigos, cadastre seu e-mail em Assine o Blogtek! SEU E-MAIL NÃO SERÁ USADO POR TERCEIROS.

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Stonner

Rodolfo Stonner, Engenheiro Mecânico pela UFRJ, atuou como Engenheiro de Equipamentos Sênior da Petrobras, e foi Gerente de Construção e Montagem das Obras Extramuros da Refinaria Abreu e Lima (RNEST), em Pernambuco. Atualmente aposentado, é consultor e instrutor nas áreas de Gerenciamento de Projetos e Gestão da Manutenção, e está atuando com a Deloitte na implantação do PMO para a Refinaria de Talara, Peru. Gosta de lecionar, trocar experiências e conhecimentos, é certificado como PMP (Project Management Professional) e RMP (Risk Management Professional) pelo PMI, e CRE (Certified Reliability Engineer) pela ASQ.

DEIXE O SEU COMENTÁRIO

  • Muito bom

  • Paulo Ribeiro Vianna

    Bom dia,o meu comentário é com relação a um conceito de falha humana(Equívoco) contratação equivocada de colaborador sem o devido conhecimento da função,ferramenta…é um perigo! in suma,tem sido muito frequente,e com isso vão acontecendo acidentes também.

  • Paulo César Cardoso Araujo

    Matéria de primeira mão gostei das informações sobres os tipos de erros.
    Qual fonte de dados foram colhidos as porcentagens de Erros Humanos?

  • Fábio Ramalho

    Que tema rico amigo, equipamentos sofisticados e de última geração realmente não impedem que acontecimentos não desejados e/ou planejados(acidentes) aconteçam. O quanto de comprometimento tem uma pessoa ou um grupo pelo exercício de sua atividade refletem no resultado final e muitas vezes, o que fazer para a falta dele? Penso em treinamento, envolvimento conversa aberta diária já seria um ponta pé inicial bom, só devemos lembrar que o ser humano é inconstante e metido a super herói, o que dificulta algumas ações corretivas previstas para algumas falhas.

  • Nelma tesche

    Boa tarde Stonner.

    Com certeza, podemos investir na confiabilidade humana, afinal é ela a responsável pela criação de tão sofisticadas e confiáveis máquinas, aliás por ser a nossa mente a mais complexa e sofisticada criação de Deus, sendo assim podemos confiar que se houver: investimento, manutenção, qualificação e boa vontade sempre o melhor investimento é o humano, ainda porque, mesmo com toda evolução tecnológica dos equipamentos/ máquinas, estes serão sempre um instrumento e não um substituto do ser humano.

  • Olá, Paulo César, os dados sobre as porcentagens foram obtidos no site: http://www.cve.saude.sp.gov.br/htm/ih/pdf/aula8_dario_teoria_erro.pdf

  • Olá, Fábio, de fato, esta “mania” de super-herói, estimulada até pela literatura, aumenta em muito o risco de falhas humanas.

  • Com certeza, Nelma, o hardware sem o sistema operacional (ser humano) é inútil!

  • Pingback: blogtek.com.brPoka yoke - evitando as falhas humanas - blogtek.com.br()

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