Causa Básica e Causa Imediata
Causa básica e Causa imediata: temos visto aqui no Blogtek diversos artigos destacando a importância da identificação da causa básica, e qual a diferença entre causa básica e causa imediata, ou causa aparente: 5 porquês, Análise de Causa Básica, Análise de árvore de falhas e análise da árvore de eventos (FTA e ETA). Aqui voltamos a discutir estes aspectos e iremos mencionar um acidente onde a não identificação da causa básica (ou causa raiz) potencializou os efeitos. Se você quiser ser notificado dos próximos artigos, cadastre seu e-mail aqui abaixo, em Assine o Blogtek! SEU E-MAIL NÃO SERÁ USADO POR TERCEIROS.
Causa básica e causa imediata: conceitos
Causa básica ou causa raiz é aquela que, uma vez eliminada, evita nova ocorrência do acidente ou incidente, tais como (mas não limitado a):
- Engenharia inadequada
- Manutenção deficiente
- Ferramentas e equipamentos inadequados
Causa imediata ou causa aparente é a causa mais óbvia para a ocorrência de um acidente ou incidente, mas sua eliminação não evita o surgimento de nova ocorrência deste, tais como (mas não limitado a):
- Operar equipamentos sem autorização
- Não utilizar EPI’s
- Ordem e limpeza deficientes
- Remover barreiras de segurança
Causa básica e causa imediata: relato de um acidente
Faço aqui uma condensação de uma parte do livro “Acidentes industriais – o custo do silêncio”, de Michel Llory, livro citado em Minha Lista de Leitura, o qual está há muito tempo esgotado, o que é uma pena, pois trata-se de excelente livro.
Em 04 de dezembro de 1982, quatro homens da tripulação do navio Farmsun, no oceano Atlântico, limpam o porão 6 do navio. Subitamente, a parede de 15 metros de altura e 25 metros de largura se rompe, e 6.000 toneladas de água são lançadas sobre os 4 marinheiros, que são projetados pela torrente de água contra a parede metálica. Três homens morrem. Havia a certeza absoluta de que o porão 5 estivesse vazio. E, de fato, DEVERIA estar.
Causa Básica – acidente com o navio Farmsun
Uma tempestade havia sacudido a embarcação, e causado uma fissura na parede que separa os porões 4 e 5. Depois da tempestade, decidiu-se fazer a limpeza do porão 6. O porão 4 está cheio de água, que serve de lastro para o navio, e o porão 5 está vazio, o que é uma segurança para os marinheiros que fazem a limpeza no porão 6. O porão 4 tem paredes capazes de suportar a pressão da água, pois é o porão de lastro, mas os demais porões tem paredes finas, pois foram concebidos para serem enchidos ou esvaziados simultaneamente, portanto suas paredes não sofrem diferencial de pressão.
A água usada na limpeza do porão 6 deve ser retirada, e para isso, há tubulações conectadas a bombas de aspiração, com válvulas permitindo a escolha do porão a ser esvaziado.
Há dificuldade em esvaziar a água do porão 6. Uma verificação permite constatar que a conexão está errada, e por isso a bomba está drenando água do porão 4, e não do porão 6. E, realmente, uma verificação no local permite uma constatação visual: o nível do porão 4 está baixando! Se fecha a válvula, e se completa o nível do porão 4.
Na realidade, o que não se deu conta foi que o esvaziamento do porão 4 se dava em uma velocidade que não era compatível com a vazão permitida pela bomba. Ou seja, não se percebe que o nível está baixando muito mais devido à fissura, do que ao bombeio. Ao recompor o nível, na realidade está se contribuindo para colocar mais água no porão 4, e por consequência da fissura, no porão 5. E tampouco se percebe que a reposição de água no porão 4 é muito lenta comparada ao que deveria ser pela vazão de enchimento, pois a água está passando para o porão 5.
Causa básica e causa imediata: relato de um acidente
Neste caso, a falha foi na identificação da causa básica, principalmente porque causas imediatas (entendeu porque também são chamadas de causas aparentes?) encobriram os efeitos da causa básica.
Talvez até uma análise What-if (já abordada aqui no Blogtek) tivesse dificuldade em prever esta ocorrência. De qualquer forma, o relato evidencia que a análise What-if não deve se resumir às questões mais triviais, devendo ser a mais ampla possível.
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