Liderança e Gestão

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Análise de Causa Básica

Análise de Causa Básica: gerenciar é uma busca constante de aperfeiçoamento e eliminação de problemas. Infelizmente, muitas vezes a falta de uma análise profunda e detalhada nos leva a remover a causa imediata, e não identificando a causa básica. Começamos hoje uma série de artigos sobre como identificar a causa básica. Se você quiser ser notificado dos próximos artigos, cadastre seu e-mail aqui ao lado, em Assine o Blogtek! SEU E-MAIL NÃO SERÁ USADO POR TERCEIROS.

Análise de Causa Básica – introdução

A Análise de Causa Básica é denominada em Inglês de Root Cause Analysis, portanto poderia ser chamada de Análise de Causa Raiz. No entanto, em Português é mais comum utilizarmos os termos Causa Básica.

Causa Básica é aquela que ao ser identificada, tratada e eliminada, evita que o problema volte a ocorrer.

Causa Imediata é aquela que causou ou contribuiu para a ocorrência de um acidente, ou uma falha no processo.

Por exemplo, remover um travamento de um sistema energizado pode ser a causa imediata de um acidente com um trabalhador, porém não é a causa básica. Possivelmente, a causa básica poderia ser treinamento inadequado de quem removeu o travamento.

Análise de Causa Básica – fluxograma

Abaixo vemos o fluxograma do processo de Análise de Causa Básica:

Análise de Causa Básica - fluxograma

Análise de Causa Básica – fluxograma

Para identificar a causa básica, há uma série de técnicas que podem ser empregadas, tais como:

  • 5 “por quês”
  • Diagrama de Ishikawa
  • Design of Experiments
  • Análise Is – Is not
  • Ferramentas estatísticas

Iremos abordar em próximos artigos cada uma destas técnicas separadamente.

Análise de Causa Básica – modelos

Frank Bird, já mencionado no artigo Auditoria Comportamental, ilustra a sequência de um acidente ou evento indesejável ao longo de um processo através da figura de um dominó:

 

Análise de Causa Básica - efeito Dominó

Análise de Causa Básica – efeito Dominó

James Reason, professor de psicologia na Universidade de Manchester, desenvolveu pesquisas sobre o comportamento humano em ambientes de risco, e sobre Erros Humanos. É notório que acidentes são sempre uma sucessão de falhas, e não se originam de uma única causa, e J. Reason ilustrou isto através do Esquema do Queijo Suíço, onde os diversos furos do queijo, quando alinhados, permitem a trajetória do acidente:

Análise de Causa Básica: diagrama do queijo suíço

Análise de Causa Básica: diagrama do queijo suíço

Análise de Causa Básica versus Abordagem dos Sintomas

Veremos a seguir algumas diferenças entre a Abordagem dos Sintomas e a Análise da Causa Básica.

Abordagem dos Sintomas:

Erros são geralmente causados por descuido do trabalhador.

Análise de Causa Básica:

Erros são o resultado de falhas no sistema. Pessoas são parte do processo.

Abordagem dos Sintomas:

Temos que treinar e motivar os trabalhadores para serem mais cuidadosos.

Análise de Causa Básica:

Temos que descobrir porque isto está ocorrendo, e implementar barreiras para que não ocorra novamente.

Breve publicaremos artigos sobre cada uma das ferramentas mencionadas. Se você quiser ser notificado dos próximos artigos, cadastre seu e-mail aqui ao lado, em Assine o Blogtek! SEU E-MAIL NÃO SERÁ USADO POR TERCEIROS.

 

 

 

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Stonner

Rodolfo Stonner, Engenheiro Mecânico pela UFRJ, atuou como Engenheiro de Equipamentos Sênior da Petrobras, e foi Gerente de Construção e Montagem das Obras Extramuros da Refinaria Abreu e Lima (RNEST), em Pernambuco. Atualmente aposentado, é consultor e instrutor nas áreas de Gerenciamento de Projetos e Gestão da Manutenção, e está atuando com a Deloitte na implantação do PMO para a Refinaria de Talara, Peru. Gosta de lecionar, trocar experiências e conhecimentos, é certificado como PMP (Project Management Professional) e RMP (Risk Management Professional) pelo PMI, e CRE (Certified Reliability Engineer) pela ASQ.

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