Análise de Causa Básica
Análise de Causa Básica: gerenciar é uma busca constante de aperfeiçoamento e eliminação de problemas. Infelizmente, muitas vezes a falta de uma análise profunda e detalhada nos leva a remover a causa imediata, e não identificando a causa básica. Começamos hoje uma série de artigos sobre como identificar a causa básica. Se você quiser ser notificado dos próximos artigos, cadastre seu e-mail aqui ao lado, em Assine o Blogtek! SEU E-MAIL NÃO SERÁ USADO POR TERCEIROS.
Análise de Causa Básica – introdução
A Análise de Causa Básica é denominada em Inglês de Root Cause Analysis, portanto poderia ser chamada de Análise de Causa Raiz. No entanto, em Português é mais comum utilizarmos os termos Causa Básica.
Causa Básica é aquela que ao ser identificada, tratada e eliminada, evita que o problema volte a ocorrer.
Causa Imediata é aquela que causou ou contribuiu para a ocorrência de um acidente, ou uma falha no processo.
Por exemplo, remover um travamento de um sistema energizado pode ser a causa imediata de um acidente com um trabalhador, porém não é a causa básica. Possivelmente, a causa básica poderia ser treinamento inadequado de quem removeu o travamento.
Análise de Causa Básica – fluxograma
Abaixo vemos o fluxograma do processo de Análise de Causa Básica:
Análise de Causa Básica – fluxograma
Para identificar a causa básica, há uma série de técnicas que podem ser empregadas, tais como:
- 5 “por quês”
- Diagrama de Ishikawa
- Design of Experiments
- Análise Is – Is not
- Ferramentas estatísticas
Iremos abordar em próximos artigos cada uma destas técnicas separadamente.
Análise de Causa Básica – modelos
Frank Bird, já mencionado no artigo Auditoria Comportamental, ilustra a sequência de um acidente ou evento indesejável ao longo de um processo através da figura de um dominó:
Análise de Causa Básica – efeito Dominó
James Reason, professor de psicologia na Universidade de Manchester, desenvolveu pesquisas sobre o comportamento humano em ambientes de risco, e sobre Erros Humanos. É notório que acidentes são sempre uma sucessão de falhas, e não se originam de uma única causa, e J. Reason ilustrou isto através do Esquema do Queijo Suíço, onde os diversos furos do queijo, quando alinhados, permitem a trajetória do acidente:
Análise de Causa Básica: diagrama do queijo suíço
Análise de Causa Básica versus Abordagem dos Sintomas
Veremos a seguir algumas diferenças entre a Abordagem dos Sintomas e a Análise da Causa Básica.
Abordagem dos Sintomas:
Erros são geralmente causados por descuido do trabalhador.
Análise de Causa Básica:
Erros são o resultado de falhas no sistema. Pessoas são parte do processo.
Abordagem dos Sintomas:
Temos que treinar e motivar os trabalhadores para serem mais cuidadosos.
Análise de Causa Básica:
Temos que descobrir porque isto está ocorrendo, e implementar barreiras para que não ocorra novamente.
Breve publicaremos artigos sobre cada uma das ferramentas mencionadas. Se você quiser ser notificado dos próximos artigos, cadastre seu e-mail aqui ao lado, em Assine o Blogtek! SEU E-MAIL NÃO SERÁ USADO POR TERCEIROS.
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