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Teoria dos acidentes

Stonner 20 Comentários 21.01.15 11336 Vizualizações Imprimir Enviar

Teoria dos acidentes – acidentes são sempre indesejados, e boa dose do esforço das organizações modernas é voltada no sentido de evitá-los. Já vimos diversos artigos sobre acidentes e técnicas de análise e prevenção, aqui no Blogtek, e hoje abordaremos os modelos teóricos que foram desenvolvidos desde a Revolução Industrial para explicar, entender e buscar evitar os acidentes. Para ser sempre informado dos novos artigos do Blogtek, sobre este e outros Items, cadastre seu e-mail aqui ao lado, em Assine o Blogtek. SEU E-MAIL NÃO SERÁ USADO POR TERCEIROS.

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Teoria dos acidentes – teoria da propensão ao acidente

Em 1919, dois estudiosos, Greenwood e Woods, analisaram os acidentes ocorridos em uma fábrica de munições na Inglaterra, e ao perceberem que as ocorrências não eram homogeneamente distribuídas entre os trabalhadores, entenderam que os acidentes tinham causa única, a qual era basicamente humana – haveria um grupo de indivíduos com maior propensão ao acidente (leia mais).

Teoria dos acidentes – teoria do Dominó

Teoria dos acidentes - dominó

Teoria dos acidentes – dominó

Da visão que atribuía os acidentes unicamente à falha humana, e de determinado grupo de trabalhadores, evoluiu-se para as teorias sequenciais, que ainda mantinham a posição de causa única, mas com desdobramentos sequenciais. Heinrich, pioneiro da segurança industrial nos EUA na década de 30, desenvolveu a teoria do Dominó: segundo esta teoria, a causa era única, porém atuava na forma de uma sequência de dominós caindo sucessivamente. Uma falha leva a outra, posteriormente à outra, até ocorrer o acidente.

Na visão da Teoria do Dominó, e este foi o maior alvo das críticas a esta teoria, a maioria das falhas eram humanas: surgiu daí a expressão “ato inseguro” e “condição insegura”. Segundo Heinrich, 88% dos acidentes eram decorrentes de atos inseguros. Neste viés, a prevenção de acidentes passa basicamente pela sensibilização, persuasão, conscientização, e controle hierárquico.

Teoria dos acidentes – modelo epidemiológico

Este modelo, como o nome indica, estabelece um paralelo entre a ocorrência de acidentes e a extensão de uma doença em uma população (epidemia). Coincidentemente, foi inicialmente apresentada em 1949 por John Gordon, médico epidemiologista em Harvard.

Este modelo teve o mérito de passar a enxergar o acidente não como obra do acaso, mas fruto de fatores previsíveis. O modelo epidemiológico preconiza a abordagem de dois pontos essenciais para a prevenção do acidente: o primeiro aspecto consiste em isolar as tarefas ou situações perigosas (tipo, isolar o paciente infectado) – seria, por exemplo, atuar a nível da segurança intrínseca da TAREFA. O outro seria colocar ou reforçar as barreiras protetoras (na medicina, seriam as vacinas e/ou remédios), de forma a bloquear erros ou violações – seria no caso atuar sobre o AGENTE (trabalhador).

Teoria dos acidentes – modelo do período de incubação

Teoria dos acidentes – man-made disasters

É também denominada visão sócio-técnica: devido à evolução dos sistemas produtivos, a visão tecnicista acaba sendo reduzida e com viés parcial, não conseguindo abarcar a complexidade sistêmica. Os acidentes ocorrem por haver uma fonte de energia (perigo) com alto poder destrutivo, ligada a processos de desinformação. As falhas de comunicação entre as diversas áreas envolvidas facilitariam, do ponto de vista organizacional, a existência de um perigo, incubado, até o momento eventual de sua transformação em um acidente de fato.

Este conceito foi introduzido por Barry Turner, em seu livro “Man-made disasters”, sub-título: A falha da previsão, em 1978.

Devido ao período de incubação, segundo Turner, na maioria dos desastres ou acidentes em larga escala, as vítimas NÃO são responsáveis por causar o acidente, ou, se são, apenas contribuem como o último elo da corrente.

Teoria dos acidentes – teoria dos acidentes normais

Teoria dos acidentes

Teoria dos acidentes

Charles Perrow, sociólogo de Yale, escreveu um livro em 1984, “Normal acidentes – Living with High-Risk Technologies”, em que afirmava que os sistemas tecnológicos altamente complexos da sociedade atual (tráfego aéreo, plantas químicas e refinarias, plantas nucleares) são constituídas com sistemas tão complexos e interligados, cujas múltiplas falhas são tão imprevisíveis e inesperadas que acidentes são inevitáveis. A fonte de inspiração para Perrow foi o acidente da usina nuclear de Three Mile Island. Perrow afirmava que a complexidade dos sistemas era tamanha, que falhas não poderiam ser evitadas, ainda que houvesse eventos similares anteriores, pois o alinhamento das mesmas causas é altamente improvável. E, de fato, logo após a publicação de seu livro, ocorreu o desastre de Chernobyl em 1986.

Teoria dos acidentes – acidentes organizacionais

James Reason, psicólogo inglês, em seu livro de 1997, “Managing the Risks of Organizational Accidents”, desenvolveu o modelo do queijo suíço, já abordado aqui no Blogtek (Análise da Causa Básica).

Análise de Causa Básica: diagrama do queijo suíço

Análise de Causa Básica: diagrama do queijo suíço

Os acidentes organizacionais tem causas múltiplas, envolvendo trabalhadores, operações e tarefas muito diversificadas e complexas. No entanto, ao contrário da teoria dos acidentes normais, utilizou uma visão militarista, criando diversas barreiras defensivas no sistema. As falhas seriam trajetórias em que o acidente consegue vencer os sucessivos “furos” das camadas defensivas (daí o nome de queijo suíço). Neste aspecto, para evitar que o acidente possa percorrer esta trajetória, Reason defende dois pontos essenciais: a redundância (diversas camadas de proteção) e a diversidade (diferentes formas de proteção).

Reason advoga fortemente contra a ideia de que a principal causa dos acidentes seja atribuída a fatores humanos. Segundo ele, o chamado erro humano é uma consequência, e não uma causa para os acidentes.

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Stonner

Rodolfo Stonner, Engenheiro Mecânico pela UFRJ, atuou como Engenheiro de Equipamentos Sênior da Petrobras, e foi Gerente de Construção e Montagem das Obras Extramuros da Refinaria Abreu e Lima (RNEST), em Pernambuco. Atualmente aposentado, é consultor e instrutor nas áreas de Gerenciamento de Projetos e Gestão da Manutenção, e está atuando com a Deloitte na implantação do PMO para a Refinaria de Talara, Peru. Gosta de lecionar, trocar experiências e conhecimentos, é certificado como PMP (Project Management Professional) e RMP (Risk Management Professional) pelo PMI, e CRE (Certified Reliability Engineer) pela ASQ.

DEIXE O SEU COMENTÁRIO

  • Hugo Karam

    Participei de uma reunião de segurança do trabalho de uma fábrica onde foi relatado que o acidente foi uma FATALIDADE, após a exposição de uma sequencia dos quase acidentes que antecederam a tragédia sem providências imediatas de prevenção..
    Quando não substituir a cultura da premissa da fatalidade como justificativa de causa de acidente em reformas, construção, montagem, manutenção, operação: seja de tráfego aéreo, plantas químicas e refinarias, plantas metalúrgicas e siderúrgicas, plantas nucleares pela introdução da nova consciência da segurança humana nos projetos de implantação de empreendimentos desde o financiamento até operação e manutenção dos ativos, utilizando a metodologia e ferramentas de proteção humana, associadas as novas tecnologias, teremos como resultado a banalidade da vida.

  • Excelente texto!

  • Olá, Karam, concordo plenamente com você… inclusive, mesmo sem a capacidade de reverter a etimologia da palavra, discordo do termo “fatalidade”…dá uma impressão de que não há nada a fazer, tipo “Deus quis”, quando na realidade, há MUITO o que fazer para evitar as ditas “fatalidades”!

  • Obrigado, Cavanha, seu elogio muito me honra e estimula!!!!

  • Moschin

    Mais uma excelente artigo.

    As teorias são complementares entre si e mostram que a segurança comprta-se como uma sistema complexo.

    abs

  • José Guilherme Pinheiro Côrtes

    Ótimo material, bem discutido. De fato, cada teoria evolui e amplia o conhecimento anterior. Algumas reflexões sobre a realidade:

    . O gosto por criar “propensão ao acidente” pode ser constatado com facilidade: exemplos sobram do chão ensaboado sem aviso ao posicionamento estranho de unidades de nossa Guarda Municipal – embaixo do viaduto que dá acesso ao Túnel Rebouças encontram-se vários guardas e veículos; andassem alguns passos para a direita, ao lado do prédio que abriga a unidade da GM, veriam muitos veículos avançando sinal vermelho; andassem para a esquerda, ficariam deslumbrados com a visão de certos ciclistas (?) que desfilam em velocidade na orla da Lagoa. Enquando esses funcionários conversam animadamente, muito de ruim pode acontecer.
    . A “teoria do dominó” também tem magnífico exemplo de desastrada aplicação na Guerra do Vietnam. Indispensável, de acordo com certas inteligências, para evitar o “efeito dominó” que derrubaria o Sudeste Asiático em mãos comunistas. Deu no que deu.

    A variedade de teorias mostra que não faltou pensar ao ser humano, faltou usar com sabedoria. É como em um país latino americano, em que existe muito prazer em fazer leis, pouco interesse em aplicá-las.

  • excelente artigo, Stonner!

  • Muito bem colocada sua assertiva professor, trabalho na construção civil e na maioria esmagadora das vezes os acidentes de trabalho ocorrem numa sequencia de alinhamento de riscos, porém numa progressão geométrica espantosa, tenho visto casos infelizmente que por vezes “queimam” algumas etapas do efeito dominó por pura e simples falta de “preparo” dos profissionais…incluo aqui a totalidade das camadas da cadeia construtiva dentro de um canteiro, exemplifico: NÃO existe a cultura de um Dialogo Diário de Segurança, principalmente em obras de interesse social (casas populares, operações de desfavelamento,…etc), NÃO existe a cultura da utilização correta de EPI’s e EPC’s, isso só para falar algumas áreas onde o risco é iminente, porém em obras desse porte e pelo seu perfil de obra rápida, as atenções voltam-se quase que exclusivamente ao fator financeiro, pois “EPI” para muitos empreiteiros de obra é capacete e luvas, “óculos? nem pensar atrapalha!”, enquanto não se agir pontualmente naquilo que mais preocupa o empreiteiro (seu bolso!) permanecerá a cultura do jeitinho brasileiro (com b minusculo mesmo), infelizmente…

    Parabéns professor, sou um leitor assíduo de seus artigos.

    Att

    Alexandre de José Paixão

  • Antonio Landi Borges

    Riscos, acidentes e análises

    Existia uma máxima da NOSA (África do Sul), onde 98% dos acidentes são “CAUSADOS”. As fatalidades ficam por conta das ocorrências da natureza e mesmo assim muito disto é discutível.
    Num acidente/incidente, significa que houve falha em algum ou alguns pontos da cadeia.
    Implantação de programas de análises (riscos, acidentes, etc) têm que ser politicas “Top Down” com responsabilidades muito bem definidas em cada fase da cadeia.
    As ferramentas de análises são muitas e boas.

    Ha uma estória de como Napoleão recrutava seus exércitos;
    — Pessoas “inteligentes” e proativas eram seus generais e estrategistas.
    — Pessoas “Inteligentes” e passivas eram seus oficiais de batalhas.
    — Pessoas “burras” e passivas eram seus soldados
    — Pessoas “burras” e proativas, estas não eram aceitas ou eram excluídas – Observe seus “exércitos” e vejam onde se originam a grande maioria das causas. Extrapole e estude os resultados.

  • dilma

    Muito oportuna a reflexão proposta pelo prof. Stonner.
    Nestes tempos em que a falta de planejamento dos recursos elétricos e hídricos é “disfarçada” por expressões sem sentido pelas autoridades das áreas, que até recorrem a Deus para sanar o problema, o uso da expressão “fatalidade” é de arrepiar.
    Abs obrigada e cumprimentos pelo trabalho

  • José Guilherme Pinheiro Côrtes

    Já faz muito tempo que um diretor de um grande hospital público do RJ (creio que o Miguel Couto) decidiu não mais registrar “acidentes de trânsito” e, sim, “incidentes de trânsito”. Os mal chamados “acidentes” são criados por decisões humanas.

    Com a declarada intenção de prevenir “acidentes” com imóveis mal construídos, ocupados e mantidos, nossa incansável prefeitura instituiu o LAV (Laudo de Autovistoria). Alguém conhece seu roteiro oficial, com especificações, do que fazer para plenamente antender às exigências de segurança, razão das insônias de nossos administradores municipais?

  • Perfeita sua colocação, Alexandre. A cultura da segurança não está disseminada em nosso meio empresarial. Muitos buscam apenas o mínimo para atender a legislação, sem uma efetiva preocupação com a segurança dos trabalhadores.

  • Olá, Antonio, estou com um artigo preparado, baseado no livro “O gerente de projetos preguiçoso”, que aborda esta questão da inteligência e pró-atividade… breve o publicarei!

  • Olá, Dilma, sempre bom receber seus comentários! De fato, a palavra “fatalidade” induz ao “que que eu posso fazer???”

  • De fato, José Guilherme, eu mesmo desconheço os trâmites da autovistoria…

  • Charles

    Eu acredito muito nas ferramentas DDS (Diálogo Diário de Segurança) e ART (Análise dos Riscos das Tarefas) que para mim são o mínimo necessário para prevenir acidentes.

  • Alexandre

    Caro Stonner:

    Recomendo a leitura do artigo:
    Understanding People Helps Reduce Safety Risks In The Workplace, Revista Hydrocarbon Processing , agosto de 2014.

    Um abraço.

  • Obrigado, Alexandre, fica a dica para os demais leitores. De fato, os artigos da Hydrocarbon Processing são muito bons!!!

  • Teixeira Joao

    Excelente artigo, Sr Professor.
    Falar de acidente, necessario se faz falarmos das causas e consequencias, senao mesmo procurar estabelecer uma relacao causa-efeito. os acidentes podem ter varias origens, podendo classificar-se, do meu ponto de vista, pessoal e impessoal.
    Podia considerar casos de origem pessoal, quando os acidentes sao resultantes de uma accao consciente da pessoa lesada enquanto actora, mesmo sabendodas consequencias que delas virao; trata-se de casos em que o individuo instruido, certamente preparado para prevenir-se de qualquer situacao; nao usa os meios postos a disposicao logrando-se em acidentes e ate mesmo morte. Dai o nao acatamento das normas de biosseguranca e o uso adequado dos equipamentos de proteccao e seguranca que se resume na negligencia.
    No caso impessoal, podemos enquadrar nas situacoes em que o individuo no local de trabalho, nao beneficiando de qualquer accao instrutiva, evidente, nao esta preparado para o uso adequado do equipamento de seguranca (UAES), apenas possui uma informacao casuistica sobre o seu uso e do perigo, nao podendo, desse modo, usa-lo nem agir em obediencia as normas exigidas na profissao/cargo para o qual foi colocado.
    Sr Professor, estou profundamente comovido com as informacoes deste artigo colocando-me a vv/ dispor.
    Abracao

  • Desculpe a demora na resposta!! Obrigado pela visita ao Blogtek!

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