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Aspectos Gerenciais do desastre da Challenger

Stonner 11 Comentários 08.09.13 4548 Vizualizações Imprimir Enviar

Em 28 de Janeiro de 1986, 73 segundos após a partida, o ônibus especial Challenger se desintegrou em sua trajetória rumo ao espaço, naquilo que ficou conhecido como o “Desastre da Challenger”. Os aspectos técnicos deste evento são conhecidos, por isso seremos sucintos na descrição. As maiores lições aprendidas do desastre da Challenger provém dos aspectos gerenciais.

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Desastre da Challenger – descrição

Challenger3O evento foi televisionado ao vivo, com grande audiência, pois ainda havia a grande rivalidade entre Estados Unidos e Rússia na corrida espacial, resquícios do período da Guerra Fria, e também pela presença da civil Christa McAuliffe, a professora selecionada para um vôo espacial, como parte do projeto Professores no Espaço.

Uma falha no sistema de vedação do sistema de combustível sólido do foguete lançador, ao qual a Challenger estava acoplada, permitiu o vazamento de gases quentes da combustão, queimando no entorno do tanque de combustível, gerando a explosão, que vitimou sete astronautas.

O compartimento da tripulação ficou intacto após a explosão, tendo caído no Oceano Atlântico. Há fortes evidências de que pelo menos alguns membros da tripulação sobreviveram à explosão, tendo morrido com o violento impacto com a superfície do oceano. Não havia possibilidade de escape da cabine da tripulação, e esta não estava projetada para tamanho impacto.

O desastre da Challenger ocasionou um hiato de 32 meses no programa espacial norte americano, e gerou a formação da Comissão Rogers para investigar o acidente, o que possibilitou identificar uma série de problemas técnicos, mas principalmente, atribuiu a falha à Cultura Organizacional da NASA e seus processos decisórios.

Desastre da Challenger – aspectos técnicos

Challenger2A partida da Challenger estava prevista para as 14:42 de 22 de Janeiro de 1986. Problemas nas estações de rastreamento e acompanhamento ao longo da Terra, aliados à questão de mau tempo, foram postergando a partida, para as 11:37 de 28 de Janeiro de 1986.

Engenheiros da empresa fornecedora dos O-rings (anéis de vedação) já haviam manifestado sua preocupação com o desempenho destes componentes em baixas temperaturas (abaixo de 12 graus centígrados). Particularmente, a manhã deste dia 28 de Janeiro estava muito fria, com formação de gelo, tendo se caracterizado como o lançamento em temperaturas mais baixas (-1 grau centígrado) jamais registradas para este tipo de evento.

E, de fato, o que estes engenheiros temiam, ocorreu. Os O-rings perderam a resiliência, e não foram capazes de vedar os gases de combustão, gerando o evento. Veja o vídeo.

Desastre da Challenger – aspectos organizacionais e gerenciais

3d Businessman Near A Stack Of Columms by David Castillo DominiciEm 1977, engenheiros do Marshall Space Flight Center reportaram diversas vezes ao Gerente do Projeto dos foguetes propulsores (Solid Rocket Booster – SRB), George Hardy, que o projeto das juntas (O-rings) fornecidas pela Morton Thiokol era inaceitável. Hardy nunca encaminhou estes fatos para Thiokol, e os O-rings foram aceitos em 1980.

Ainda na fase de projeto do ônibus espacial, a McDonnell Douglas relatou que um “burnthrough” (escape de gases em combustão) próximas ao tanque de combustível resultariam em falha em que seria impossível abortar a missão. Os O-rings foram então classificados como Criticalidade 1, significando que sua falha resultaria na destruição da astronave.

Evidências de séria erosão nos O-rings foi evidenciada já na segunda missão dos ônibus espaciais, com a nave Columbia, pelo Marshall Center. No entanto, contrariamente às normas da NASA, Marshall Center não reportou o fato à Alta Administração da NASA, mantendo o problema circunscrito à sua área técnica.

Em 1985, convencidos da potencialidade catastrófica do problema, Marshall Center e Thiokol iniciaram o reprojeto dos O-rings, mas não solicitaram a suspensão dos voos ou do uso dos O-rings. Trataram o problema como um risco aceitável.

A Gerência da Thiokol inicialmente apoiou a recomendação de seus engenheiros em recomendar o adiamento da partida da Challenger, mas em uma conversa telefônica com um gerente da NASA, este falou: “Pelo amor de Deus, Thiokol, quando você quer que a Challenger seja lançada – em Abril?????”. Os argumentos da NASA, aparentemente, seriam de que se um O-ring falhasse, havia o Segundo O-ring. No entanto, as próprias normas da NASA definiam que para componentes de Criticalidade 1, o Segundo elemento deveria ser uma redundância para o caso de falhas não previsíveis, e não como back-up do elemento primário.

A previsão de temperatura para  o dia do lançamento era de  um grau centígrado negativo, mas à noite uma equipe da base de lançamento mediu com um termômetro infravermelho a temperatura da região do O-ring, a qual acusou – 13 graus. De tão baixa, atribuíram esta temperatura a um erro do aparelho.

Crê-se que alguns, senão todos astronautas, estavam vivos e conscientes na trajetória de queda, tendo morrido no impacto com força de cerca de 200 G (Aceleração da Gravidade).

Durante o desenvolvimento do projeto do ônibus espacial, foram considerados estudos de escape da tripulação. No entanto, a conclusão da NASA foi de que a confiabilidade do ônibus espacial excluiria a necessidade de vias de escape da tripulação. A Comissão de Investigação declarou posteriormente que o sistema nunca deveria ter sido declarado operacionalmente confiável, em virtude do número limitado de eventos (voos), comparado com a aviação comercial.

Um dos mais famosos membros da Comissão de Investigação era o físico Richard Feynman, que demonstrou ceticismo com relação à possibilidade de falha catastrófica com a qual a NASA alegadamente trabalhava: 1 em 100.000. Isto significaria que a NASA poderia lançar um ônibus espacial por dia, durante 274 anos seguidos, sem expectativa de falha catastrófica!!! Avaliando a comunicação interna da NASA (ou a falta de…), Feynman detectou que esta não era a taxa de falha real, mas a expectativa de qual deveria ser a taxa de falha!!! É o equivalente a um apostador da Megasena começar a gastar o dinheiro como se fosse um ganhador da Megasena…uma pequena diferença!!!

Ao fazer uma estimativa da real possibilidade de falha catastrófica, junto à equipe técnica, Feynman chegou ao valor de 1 em 100. Apenas 1000 vezes maior!!!!

Extrapolando sua pesquisa da estimativa de falha, percebeu que a Engenharia sempre chegava a valores próximos de 1/100, enquanto a Alta Administração sempre próximo de 1/100.000!

Ao final, Feynman declarou: “Para uma tecnologia bem sucedida, a Realidade deve ter prioridade frente às Relações Públicas, pois a Natureza não pode ser enganada!” Leia mais em What Do You Care What Other People Think?

Desastre da Challenger – Reflexões

Engenheiros em posição gerencial NÃO devem esquecer, ou serem omissos em relação à sua própria experiência técnica, ou de sua equipe técnica. Engenheiros em funções gerenciais muitas vezes não se atualizam tecnicamente, devendo portanto ouvir e avaliar o posicionamento de sua equipe técnica.

Muitos engenheiros em posições gerenciais na NASA incentivaram o lançamento da Challenger, por entender que NÃO havia dados suficientes… não haver dados NÃO significa que eles não existam. Se não há dados para evidenciar um risco, há que busca-los, seja para constatar ou não a existência real do risco.

Para grandes projetos, sejam em termos de sua importância econômica, ou política, ou de aspectos de segurança, uma adequada Análise de Risco TEM que ser feita, com todos os níveis hierárquicos e todas as especialidades envolvidas. Leia mais aqui no Blogtek, em Planejamento do Gerenciamento dos Riscos.

E, finalmente, a COMUNICAÇÃO deve fluir livremente…quantos problemas de Comunicação foram identificados acima? Leia mais aqui no Blogtek, em O Gerenciamento das Comunicações em Projetos.

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Stonner

Rodolfo Stonner, Engenheiro Mecânico pela UFRJ, atuou como Engenheiro de Equipamentos Sênior da Petrobras, e foi Gerente de Construção e Montagem das Obras Extramuros da Refinaria Abreu e Lima (RNEST), em Pernambuco. Atualmente aposentado, é consultor e instrutor nas áreas de Gerenciamento de Projetos e Gestão da Manutenção, e está atuando com a Deloitte na implantação do PMO para a Refinaria de Talara, Peru. Gosta de lecionar, trocar experiências e conhecimentos, é certificado como PMP (Project Management Professional) e RMP (Risk Management Professional) pelo PMI, e CRE (Certified Reliability Engineer) pela ASQ.

DEIXE O SEU COMENTÁRIO

  • Isnaldo Francisco

    Stonner, excelente artigo. Parabéns!

  • Obrigado, caro Isnaldo!!!

  • Moacir Santiago

    Stonner… concordo com o amigo Isnaldo… muito bom artigo!

    Já tratei de recomendar a leitura para meus alunos de Engenharia de Produção (UNDB – Sao Luis – MA), da disciplina de Iniciação ao Gerenciamento de Projetos.

    Abraços… Moacir Santiago.

  • Obrigado, Moacir!! Conto com sugestões, visitas, comentários!

  • Marcio Cunha

    Caro Stonner, interessante o artigo. Acredito que o gerenciamento de riscos merece ter mais destaque nos projetos.

  • Com certeza. Em um artigo aqui no Blogtek, afirmei que julgo o Gerenciamento de Risco uma das áreas de conhecimento mais importantes no GP.

  • Garton Silva

    Muito bom, parabens por excelente artigo. Parabéns!

  • Olá, Garton, muito bom receber seu feedback!!!

  • Pingback: Aspectos Gerenciais do desastre da Challenger | Samyr Abdo()

  • Allan

    Ola,

    Terias listados os erros desse projeto detalhado.

    Tou fazendo um trabalho sobre ele.

  • Olá, Allan, grato pelo interesse. Não tenho o material devidamente catalogado, mas há muito material sobre o assunto disponível na Internet, inclusive vídeos.

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