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Análise de Causa Básica

Stonner 29 Comentários 15.01.14 13096 Vizualizações Imprimir Enviar

Análise de Causa Básica: gerenciar é uma busca constante de aperfeiçoamento e eliminação de problemas. Infelizmente, muitas vezes a falta de uma análise profunda e detalhada nos leva a remover a causa imediata, e não identificando a causa básica. Começamos hoje uma série de artigos sobre como identificar a causa básica. Se você quiser ser notificado dos próximos artigos, cadastre seu e-mail aqui ao lado, em Assine o Blogtek! SEU E-MAIL NÃO SERÁ USADO POR TERCEIROS.

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Análise de Causa Básica – introdução

A Análise de Causa Básica é denominada em Inglês de Root Cause Analysis, portanto poderia ser chamada de Análise de Causa Raiz. No entanto, em Português é mais comum utilizarmos os termos Causa Básica.

Causa Básica é aquela que ao ser identificada, tratada e eliminada, evita que o problema volte a ocorrer.

Causa Imediata é aquela que causou ou contribuiu para a ocorrência de um acidente, ou uma falha no processo.

Por exemplo, remover um travamento de um sistema energizado pode ser a causa imediata de um acidente com um trabalhador, porém não é a causa básica. Possivelmente, a causa básica poderia ser treinamento inadequado de quem removeu o travamento.

Análise de Causa Básica – fluxograma

Abaixo vemos o fluxograma do processo de Análise de Causa Básica:

Análise de Causa Básica - fluxograma

Análise de Causa Básica – fluxograma

Para identificar a causa básica, há uma série de técnicas que podem ser empregadas, tais como:

  • 5 “por quês”
  • Diagrama de Ishikawa
  • Design of Experiments
  • Análise Is – Is not
  • Ferramentas estatísticas

Iremos abordar em próximos artigos cada uma destas técnicas separadamente.

Análise de Causa Básica – modelos

Frank Bird, já mencionado no artigo Auditoria Comportamental, ilustra a sequência de um acidente ou evento indesejável ao longo de um processo através da figura de um dominó:

 

Análise de Causa Básica - efeito Dominó

Análise de Causa Básica – efeito Dominó

James Reason, professor de psicologia na Universidade de Manchester, desenvolveu pesquisas sobre o comportamento humano em ambientes de risco, e sobre Erros Humanos. É notório que acidentes são sempre uma sucessão de falhas, e não se originam de uma única causa, e J. Reason ilustrou isto através do Esquema do Queijo Suíço, onde os diversos furos do queijo, quando alinhados, permitem a trajetória do acidente:

Análise de Causa Básica: diagrama do queijo suíço

Análise de Causa Básica: diagrama do queijo suíço

Análise de Causa Básica versus Abordagem dos Sintomas

Veremos a seguir algumas diferenças entre a Abordagem dos Sintomas e a Análise da Causa Básica.

Abordagem dos Sintomas:

Erros são geralmente causados por descuido do trabalhador.

Análise de Causa Básica:

Erros são o resultado de falhas no sistema. Pessoas são parte do processo.

Abordagem dos Sintomas:

Temos que treinar e motivar os trabalhadores para serem mais cuidadosos.

Análise de Causa Básica:

Temos que descobrir porque isto está ocorrendo, e implementar barreiras para que não ocorra novamente.

Breve publicaremos artigos sobre cada uma das ferramentas mencionadas. Se você quiser ser notificado dos próximos artigos, cadastre seu e-mail aqui ao lado, em Assine o Blogtek! SEU E-MAIL NÃO SERÁ USADO POR TERCEIROS.

 

 

 

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Stonner

Rodolfo Stonner, Engenheiro Mecânico pela UFRJ, atuou como Engenheiro de Equipamentos Sênior da Petrobras, e foi Gerente de Construção e Montagem das Obras Extramuros da Refinaria Abreu e Lima (RNEST), em Pernambuco. Atualmente aposentado, é consultor e instrutor nas áreas de Gerenciamento de Projetos e Gestão da Manutenção, e está atuando com a Deloitte na implantação do PMO para a Refinaria de Talara, Peru. Gosta de lecionar, trocar experiências e conhecimentos, é certificado como PMP (Project Management Professional) e RMP (Risk Management Professional) pelo PMI, e CRE (Certified Reliability Engineer) pela ASQ.

DEIXE O SEU COMENTÁRIO

  • florindo de oliveira guerreiro

    gostaria de receber os proximos artigos sobre causas básicas.

  • Max Gruenbaum

    Certamente podemos adotar / transferir para ações de gestão e decisão, requerendo um pensamento mais profundo das consequências de falhas administrativas / estratégicas.
    Muito bom

  • josé Carlos Visses

    Políticas corporativas bem abrangentes, contemplando, Engenharia de projetos/Execução/ Recursos humanos/ excelentes ferramentas de análise de risco e gestão SHE/ manutenção/ responsabilidade social/ sustentabilidade, envolviemento com a cominidade circunvizinha,são algumas das políticas que se sedimentadas com responsabilidade, elevam a empresa a patamares de excelência em SHE.Criando-se assim barreiras eficazes contra a materialização de INCIDENTES , EM ACIDENTES.

  • Excelente abordagem.

    Essa noção entre causa básica e causa imediata é muito importante dentro do “gerenciamento de risco”.
    Faz algum tempo tinha essa noção mas ignorava vocabulário técnico.

    Parabéns……Creio que será muito útil nos posts em meu blog.

    Cesar Cunha Ferreira
    (devidamente cadastrado para acompanhar esse assunto)

  • Eduardo Fonseca

    Gostaria de receber os artigos e mensagens.

  • carlos alberto

    muito bom . material de informaçao.parabens

  • Obrigado, Max!!!

  • Com certeza, José Carlos!!

  • Fique à vontade para usar o material em seu blog (o qual conheço, aprecio, e recomendo aos demais visitantes do Blogtek), César!

  • Ok, Eduardo, grato pelo interesse. Cadastrarei seu e-mail, e vc receberá um e-mail para confirmar a assinatura do Blogtek.

  • Obrigado, Carlos Alberto!

  • Acredito que encontrar as causas raízes de um determinado problema é muito facilitado se algumas técnicas e ferramentas forem mutilizadas. Uma metodologia muito poderosa, como o KAIZEN, onde um time de profissionais ligados ao processo (ou seja, com conhecimento sobre o processo a ser visitado e os problemas que ocorrem, podendo ter operadores, técnicos, engenheiros ou outros profissionais que sejam relevantes à análise e posteriormente ao solucionamento do problema). Um KAIZEN bem feito, usando ferramentas simples como o “brainstorm” ou o histograma – ou mais sofisticadas como o SD ou o DMAIC, terá enorme probabilidade de sucesso em encontrar e solucionar a causa raiz. Por favor sintam-se à vontade para visitar meu blog http://www.leanjourney.com. Espero que possa chegar ao nível de excelência deste do Stonner. Muito obrigado.

  • De fato, Waldomiro, são diversas ferramentas muito boas para auxiliar na identificação da causa raí, ou causa básica. Boa sorte em seu blog!

  • Waldomiro, uma correção, para auxiliar na procura do seu blog: http://www.leanjourney.com.br (faltou o .br)

  • Jorge Marcos dos Santos

    Ótima ferramenta! gostaria de receber os proximos artigos.

  • Obrigado, Jorge Marcos, cadastrei seu e-mail. Você receberá um e-mail para confirmar a inscrição.

  • Pingback: blogtek.com.br5 porquês - ferramenta para identificação da causa básica - blogtek.com.br()

  • Carlos Augusto

    Bom dia Stonner. Quanto tempo. Sempre bom estar em contato com esse assunto e com o nobre colega. Análise de causas, método tão simples e ao mesmo tempo tão complicado, dado a dificuldade que as pessoas tem em aplicar a metodologia em sua essência e com total isenção. Estou dentro para receber os próximos artigos da série. Serão muito úteis aqui na UP.

  • Muito obrigado, Carlos Augusto, bem vindo ao Blogtek!

  • Hudson Wagner de Oliveira Rocha

    Prezado Professor, Boa Tarde!

    É com grande satisfação que reencontro o grande Mestre Rodolfo Stonner. Tive a satisfação de ser seu aluno no ano de 2004, na UFRJ, quando participei do Curso de Engenharia de Manutenção. Parabéns pelo seu trabalho. Peço-te encarecidamente, que me cadastre, se possível, para que eu possa ter acesso aos seus próximos trabalhos.

    Vida Longa ao Grande Mestre…

    Atenciosamente,

    Hudson Rocha.

  • Caro Hudson, obrigado pelas palavras carinhosas. Cadastrei seu e-mail, e você receberá um e-mail para fazer a confirmação. Forte abraço!

  • Eraldo Alves

    Gostaria de receber novos artigos.

  • Eraldo, cadastrei seu -mail aqui no Blogtek. Você receberá um e-mail para confirmar. Grato pelo interesse!!!

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